涟水县医保局健全完善基金监管体系

涟水县医保局抢抓淮安作为全国医保基金监管方式创新试点市的机遇，统筹整合行政部门、社会机构、信息系统等力量，打造对医疗保障基金的全覆盖、多元化监管体系，切实管好群众“看病钱”“救命钱”。一是行政部门联动监管。组建由公安、纪委、卫健、医保、审计等部门组成的监管联席会议，不定期开展联合巡查，并对基金使用财政账目审计核查。健全联合执法、线索移交、联合惩戒等工作机制，对发现的违法违规行为及时移交相关部门跟进处理，今年以来共组织联合检查4次，发现的违规违纪案件移交县纪委监委7例、公安部门1例，作出党纪政务处分10余人。二是第三方机构专业监管。采取“政企合作、管办分离”模式，公开招标引入第三方专业公司参与医保基金监管，组建一支在医疗、法律、审计等方面专业力量充足的20余人的稽核队伍，配备巡逻车、执法记录仪等专业设备，强化监督巡查、暗访抽查、联合审计等，形成医疗费用审核、医药机构走访、外伤患者调查、异地费用核查“四位一体”监管格局，月均审核病案5000余份，今年以来追缴和扣减基金938.81万元，挂床住院、人证不符等现象基本清零。三是信息系统智能监管。积极探索“互联网+监管”改革，在智能审核系统建立基础数据库，定期对数据进行统计汇总，出具报告报表、风险提示等，稽核人员及时跟进处理，从源头上管控过量开单、过度医疗、骗保倒卖等行为，实现全县医疗、医药机构医保费用支出有效压降，今年上半年城乡居民医保基金使用率为42.9%，同比下降5.7%。