2020年1月1日起，淮安市实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度，截止到今年7月底，洪泽区已经全面完成基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，采取多种形式提升医保基金监管水平，保障医保基金平稳运行。
一、在全市范围内率先开展门诊特定病种复审工作，预计2020年可以减少职工医疗保险基金不合理支出428万元，减少居民医疗保险基金不合理支出118万元。
（一）规范病种范围。对于以往审批的不在新政策规定门诊特定病种范围内的病种一律予以取消，主要涉及到：脑梗塞、前列腺增生、慢性胆囊炎、肺气肿、肺心病、支气管哮喘、腰（颈）椎病、消化性溃疡。
（二）规范定额标准。以往恶性肿瘤病种定额审批不规范，新政策规定门诊特定病种对于恶性肿瘤的患者可以申请恶性肿瘤术后、恶性肿瘤内分泌治疗、恶性肿瘤门诊放化疗三类病种，洪泽区以往审批的恶性肿瘤病种没有区分得如此清楚，是按照恶性肿瘤的诊疗方案对病种定额进行动态调整。现在严格执行新的病种定额标准，对恶性肿瘤的定额重新进行核定。
（三）规范审批标准。以往审批的门诊特定病种中存在病情较轻、达不到新诊断标准的情况，严格按照新的门诊特定病种诊断标准，对于达不到新诊断标准的一律予以取消，主要涉及高血压、糖尿病、冠心病这三个病种。
二、创新医保基金监管方式，通过部门联动共同监管、引入第三方机构参与监管的方式，对医保基金进行全方位的监管，预计2020年可减少医保基金不合理支出1000万元。
（一）全区联动共同监管，由政府主导、医保部门牵头、相关部门联动共同对医保基金实施监管。区政府办公室出台《关于加强医保基金监管方式创新试点工作的意见》，明确各相关部门在医保基金监管工作中的任务，构建多部门联动监管机制，推进部门共同监管、联合奖惩。推动形成部门共管、第三方参与医保经办监管的长效管理机制，实现监管能力水平不断提升、基金安全高效运行、基金支出增幅不超过前三年平均水平、医保基金“收支平衡、略有结余”的目标。
（二）创新基金监管方式，引入第三方机构参与基金监管。通过政府采购的方式，实施“洪泽区医保基金监管第三方承办机构服务项目”，项目内容包括：医疗机构住院病案审核，中心报销急诊病例评审，定点医疗机构现场巡查，参保人员身份信息核对，异地就医医疗费用调查，聘请专家规定病种评审，聘请专家对病种分值单例特议评审。项目预期成效是市内二级以上定点医疗机构住院病案审核率在20%以上，其中大额费用（4万元以上）的病案全部进行审核；异地就医大额费用（3万元以上）进行全覆盖检查，通过电话、网络、发函和实地核查等方式，对异地就医人员住院情况真伪和诊疗行为的规范性进行核实。今年1-4月份已经抽查病历1677份，发现存在问题病历667份，追回医保基金39.1万元，罚款86.2万元。