一、定点医疗机构典型案例（17例）

案例1：淮安友源医院重复收费、超标准收费、超范围用药等案

经查，2020年1月至2021年8月，淮安友源医院存在重复收费、超标准收费、超药品目录限制支付范围使用医保基金、违规收取低值耗材、部分住院患者无纸质病案等违规问题，涉及违规费用233817.43元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2021年度）四十三条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用233817.43元，并处重复收费、超标准收费等违规费用两倍扣款186081.42元，共计419898.85元；（2）责令整改违规问题；（3）案件移送区公安部门。

案例2：淮安市淮阴区南陈集中心卫生院重复收费、超标准收费案

经查，2020年1月至6月，淮阴区南陈集中心卫生院存在重复收费、超标准收费等违规问题，涉及违规医保统筹基金341807.08元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2021年度）第四十二条规定，作出如下处理：责令退回违规医保统筹基金341807.08元，并处两倍罚款683614.16元，共计1025421.24元。

案例3：淮安市淮安区平桥镇卫生院超标准收费、超范围用药等案

经查，2020年1月至2021年6月，淮安市淮安区平桥镇卫生院存在超住院天数收取床位费及护理费、超药品目录限制支付范围使用医保基金、不合理开展限性别诊疗项目等问题，涉及违规医保统筹基金82165.91元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保统筹基金82165.91元，并处超范围用药违规费用一倍罚款56812.41元，处超标准收费、限性别诊疗违规费用两倍罚款50707元，共计189685.32元；（2）约谈该院负责人，责令整改违规问题；（3）将该院违规行为通报区卫健委。

案例4：淮安市淮安区博里镇卫生院超标准收费、超范围用药、组套收费案

经查，2020年1月至2021年6月，淮安市淮安区博里镇卫生院存在超住院天数收取床位费及护理费、超药品目录限制支付范围使用医保基金、组套收费等问题，涉及违规医保统筹基金86565.05元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保统筹基金86565.05元，并处超范围用药违规费用一倍罚款17927.05元，处超标准收费、组套收费违规费用两倍罚款137276元，共计241768.1元；（2）将该院列为医保一般失信单位；（3）约谈该院负责人，责令整改违规问题；（4）将该院违规行为通报区卫健委。

案例5：淮安淮城城中医院挂床住院案

经查，2022年1月，淮安淮城城中医院有9名挂床住院患者，涉及违规医保统筹基金12994.21元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保统筹基金12994.21元，并处两倍扣款25988.42元，共计38982.63元；（2）将该院列为医保一般失信单位；（3）约谈该院负责人，责令整改违规问题；（4）将该院违规行为通报区卫健委。

案例6:淮安市洪泽区中医院不合理收治、用药、收费案

经查，2021年6月，淮安市洪泽区中医院存在不合理收治、不合理用药、不合理收费等违规问题，涉及违规医保统筹基金共计18100.92元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2021年度）第四十二条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保统筹基金18100.92元，并处两倍扣款36201.84元，共计54302.76元；（2）责令立即整改违规行为。

案例7:淮安市洪泽区人民医院不合理检查、用药、收费案

经查，2021年6月，淮安市洪泽区人民医院存在不合理检查、不合理用药、不合理收费等违规问题，涉及违规医保统筹基金共计13284.98元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2021年度）第四十二条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保统筹基金13284.98元，并处两倍扣款26569.96元，共计39854.94元；（2）责令立即整改违规行为。

案例8:洪泽汇景新区医院不合理收治、检查、用药、收费案

经查，2021年6月，洪泽汇景新区医院存在不合理收治、不合理检查、不合理用药、不合理收费等违规问题，涉及违规医保统筹基金共计10859.07元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2021年度）第四十二条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保统筹基金10859.07元，并处两倍扣款21718.14元，共计32577.21元；（2）责令立即整改违规行为。

案例9：盱眙县河桥镇河桥卫生院不合理用药、挂床住院案

经查，2022年1月，盱眙县河桥镇河桥卫生院存在不合理用药、挂床住院等违规问题，涉及违规费用2375.75元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用2375.75元，并处两倍罚款4751.5元，共计7127.25元；（2）约谈该院负责人，责令整改违规问题；（3）案件移送县纪委监委。

案例10：盱眙县管镇中心卫生院挂床住院案

经查，2022年1月，盱眙县管镇中心卫生院存在挂床住院等违规问题，涉及违规费用1825.56元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用1825.56元，并处两倍罚款3651.12元，共计5476.68元；（2）责令整改违规问题；（3）案件移送县纪委监委。

案例11、金湖县嘉宏诊所违规刷医保卡案

经查，2021年6月，金湖县嘉宏诊所存在医保刷卡销售数量大于市监部门GSP管理系统销售数量；2种药品的实际库存数量与GSP系统库存数量不符等违规问题，涉及违规费用13005.25元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议B》（2021年度）第四十三条、《淮安市医疗保障信用管理试行办法》第十条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》第十五条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用13005.25元，并处三倍扣款39015.75元，共计52021.00元；（2）暂停医保服务协议一个月；（3）将该诊所列为医保一般失信单位；（4）扣减相关医保医师积分6分，暂停医保医师资格1个月。

案例12、金湖县黎城镇长征诊所违规刷医保卡案

经查，2021年6月，金湖县黎城镇长征诊所存在医保刷卡销售数量大于市监部门GSP管理系统销售数量；4种药品的实际库存数量与GSP系统库存数量不符等违规问题，涉及违规费用6440.00元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议B》（2021年度）第四十三条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》第十五条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用6440.00元，并处两倍扣款12880.00元，共计19320.00元；（2）暂停医保服务协议一个月；（3）扣减相关医保医师积分6分，暂停医保医师资格1个月。

案例13、金湖县黎城镇华康诊所违规刷医保卡案

经查，2021年6月，金湖县黎城镇华康诊所存在医保刷卡销售数量大于市监部门GSP管理系统销售数量的违规问题，涉及违规费用15890.00元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构服务协议B》（2021年度）第四十三条、《淮安市医疗保障信用管理试行办法》第十条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》第十五条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用15890.00元，并处三倍扣款47670.00元，共计63560.00元；（2）暂停医保服务协议一个月；（3）将该诊所列为医保一般失信单位；（4）扣减相关医保医师积分6分，暂停医保医师资格1个月。

案例14：涟水县第三人民医院超标准收费案

经查，2021年8月，涟水县第三人民医院存在超标准收取精神科监护费用问题，涉及违规费用106302元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2021年度）第四十二条，作出如下处理：追回违规费用106302元。

案例15：涟水县黄营镇卫生院降低住院标准案

经查，2022年2月，涟水县黄营镇卫生院存在降低住院标准、检查报告缺失、主述与诊断不符等违规问题，涉及违规费用20819.96元。

依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条，作出如下处理：追回违规费用20819.96元。

案例16：盱眙县盱城街道卫生院五墩卫生室串换收费项目案

经查，2021年6至7月，盱眙县盱城街道卫生院五墩卫生室，将患者处方明细统一写成“特大换药”收费，并按实际收费金额折算换药次数。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》（2021年度）第四十三条规定，作出如下处理：（1）暂停医保服务协议一个月;（2）责令整改违规问题。

案例17：淮安生态新城福地路社区卫生服务中心重复收费、超范围用药案

经查，2021年期间，淮安生态新城福地路社区卫生服务中心存在重复收费、超药品目录限制支付范围使用医保基金等违规问题，涉及违规费用1191元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（B）》（2021年度）第四十三条规定，作出如下处理：（1）追回违规费用1191元；（2）责成该院整改违规问题，建立长效管理机制。

二、定点零售药店典型案例（4例）

案例1：淮安市淮阴区金地药房违规刷卡案

经查，2021年1月至4月，淮阴区金地药房存在经营场所摆放化妆品、生活用品，医保刷卡明细与药品进销存系统数据不符等问题，涉及违规费用4659元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》（2021年度）第二十九条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用4659元，并处两倍扣款9318元，共计13977元；（2）暂停医保服务协议一个月；（3）责令7日内整改到位。

案例2：淮安市淮阴区五柳堂大药房违规刷卡案

经查，2021年1月至4月，淮阴区五柳堂大药房存在营业时间执业药师和药师同时不在岗，药品进销存数据不符等问题，涉及违规费用20625.94元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议（A）》（2021年度）第二十九条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用20625.94元，并处两倍扣款41251.88元，共计61877.82元；（2）暂停医保服务协议一个月；（3）责令7日内整改到位。

案例3：淮安顺泰大药房民信店进销存数据不符案

经查，2021年12月，淮安顺泰大药房民信店存在营业期间执业药师不在岗、部分药品医保结算价格和标价不一致、同一时间点销售系统和医保系统显示的药品结算明细不一致等违规问题。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》（A）（2021年度）第二十九条规定，作出如下处理：暂停医保服务协议一个月。

案例4：淮安市南方花园药店无处方销售处方药、进销存数据不符案

经查，2021年12月，淮安市南方花园药店存在营业期间执业药师不在岗、未凭处方销售处方药、部分药品医保结算价格和标价不一致、同一时间点销售系统和医保系统显示的药品结算明细不一致等违规问题。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议》（A）（2021年度）第二十九条规定，作出如下处理：暂停医保服务协议一个月。