一、定点医疗机构典型案例（7例）

案例1：盱眙楚东医院重复收费、超标准收费案

经查，2016-2021年，盱眙楚东医院存在重复收费、超标准收费、不合理收费、挂床住院、医疗服务行为不规范、医疗文书不实不准等违规问题，涉及违规费用102176.99元。
    医保部门依据《社会保险法》第八十七条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用102176.99元，部分违规问题处两倍罚款122195.8元，共计224372.79元；（2）责令整改违规问题；（3）案件处理结果抄送县卫健委。

案例2：淮安市淮阴区三树卫生院不合理收费、超标准收费案

经查，2020年1月至2021年5月，淮阴区三树卫生院存在不合理收费、超标准收费等违规问题，涉及违规费用77140.66元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2021年度）第四十二条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用77140.66元，并处两倍扣款154281.32元，共计231421.98元；（2）责令立即整改。

案例3：淮安市淮阴区吴城卫生院不合理收费、超标准收费案

经查，2020年1月至2021年5月，淮阴区吴城卫生院存在不合理收费、超标准收费等违规问题，涉及违规费用69073.45元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点医疗机构医药服务协议（A）》（2021年度）四十二条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用69073.45元，并处两倍扣款138146.9元，共计207220.35元；（2）责令立即整改。

案例4：淮安市淮安区河下社区卫生服务中心挂床住院案

经查，2022年2月17日，淮安市淮安区河下社区卫生服务中心有6名挂床住院患者，涉及违规医保统筹基金14846.23元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保统筹基金14846.23元，并处两倍扣款29692.46元，共计44538.69元；（2）责令对存在的问题立即整改到位。

案例5：淮安市淮安区车桥镇中心卫生院挂床住院案

经查，2022年3月11日，淮安市淮安区车桥镇中心卫生院针灸骨伤科有6名挂床住院患者，涉及违规医保统筹基金12935.19元。
     医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十七条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规医保统筹基金12935.19元，并处两倍扣款25870.38元，共计38805.57元；（2）责令对存在的问题立即整改到位。

案例6：盱眙县穆店乡卫生院挂床住院案

经查，2022年3月，盱眙县穆店乡卫生院有3名挂床住院患者，涉及违规费用5229.75元。
    医保部门依据《社会保险法》第八十七条，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规费用5229.75元，并处两倍罚款10459.5元，共计15689.25元；（2）责令整改违规问题；（3）案件处理结果抄送县纪委监委、卫健委。

案例7：淮安经济技术开发区医院挂床住院案

经查，2022年1月，淮安经济技术开发区医院存在挂床住院等违规问题，涉及违规费用2649.18元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议A》（2022年度）第五十七条、《淮安市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》第十六条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用2649.18元；（2）扣减相关医保医师积分3分。

二、定点零售药店典型案例（3例）

案例1：金湖县康慧药房违规刷医保卡案

经查，2021年10月14日，金湖县康慧药房存在2种药品的实际库存数量与GSP系统库存数量不符、无处方销售处方药等违规问题，涉及违规金额215.00元。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议A（2021年度）》第二十八条、第二十九条规定，作出如下处理：（1）拒付违规费用215元，并处两倍扣款430元，共计645元；（2）暂停定点服务协议一个月；（3）对照问题自行整改。

案例2：淮安广济医药连锁有限公司金湖建设路药店违反协议管理案

经查，2021年12月19日，淮安广济医药连锁有限公司金湖建设路药店存在服务场所内未分区摆放保健品的违规问题。

医保部门依据《淮安市基本医疗保险定点零售药店医药服务协议A（2021年度）》第二十九条规定，作出如下处理：（1）暂停定点服务协议一个月；（2）对照问题自行整改。

案例3：江苏康惠药房连锁有限公司高沟店执业药师、药师在营业时间内均未在岗案

经查，江苏康惠药房连锁有限公司高沟店2022年4月，存在执业药师、药师在营业时间内均未在岗问题。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店）A类》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：暂停定点服务协议1个月。

三、参保人典型案例（1例）

案例1：邱某冒用他人医保卡就医骗保案

经查，2021年11月12日至14日清江浦区邱某盗用他人医保卡住院治疗，总费用2916.76元，其中涉及医保统筹基金1979.87元、个人账户基金455元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、第十五条规定，作出如下处理：（1）责令退回违规使用的医保统筹基金1979.87元、个人账户基金455元，合计2434.87元；（2）处以两倍罚款4869.74元。