2021年，市医保局深入学习贯彻习近平法治思想，按照《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》《淮安市法治社会建设实施方案（2021-2025年）》要求及省、市决策部署，全面履行法治政府建设工作职责，有力保障了医保各项业务依法依规开展。现将具体情况报告如下：
一、2021年度推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）完善制度建设，夯实依法行政工作基础。印发《关于转发省医疗保障局<关于转发国家医疗保障局规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法的通知>的通知》，公示行政处罚“四张清单”，明确违规行为不予处罚、减轻处罚、从轻处罚及从重处罚的适用情形，规范医保行政部门合法、合理、适当的行使行政处罚裁量权；印发《淮安市医保局工作人员定期法律培训制度》，提高工作人员依法行政能力；印发《淮安市医保局以案释法工作制度（试行）》，公示《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，在局门户网站设立典型案例、政策法规专栏，畅通举报渠道，鼓励公民、法人或其他组织参与基金监管，对举报问题查深挖透、处理到位，及时兑现举报奖励，2021年奖励16人次2.18万元，媒体公开曝光典型案例427例。
（二）推行“三项制度”，严格落实行政执法责任。一是严厉打击欺诈骗保。2021年，持续开展定点医疗机构专项治理“回头看”“清零行动”“打击欺诈骗保专项整治行动”等，保持打击欺诈骗保高压态势，全市累计检查定点医药机构1821家，实现现场检查全覆盖；处理定点医药机构1685家，追回、拒付、处罚9631.3万元。二是推进行政执法标准化规范化。统一规范行政执法流程，全面推行行政执法“三项制度”，强化行政执法事前、事中、事后公开，积极开展行政执法全过程记录，飞行检查、现场检查中严格按照案卷制作标准进行文字和音像记录。同时加强基金监管执法装备标准化建设，目前市医保局配备专业执法装备辅助执法，包括采购执法记录仪4台、便携式打印机1台、录音笔1个及笔记本电脑2台。三是大力推进跨部门联合执法。与卫健、公安、市场监管等部门实施联动监管，聚焦“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题，组织跨行业、跨部门专项检查，对发现问题进行交办，按管辖权限进行处理；特别是对国家和省移交的欺诈骗保线索联合查处、督办，确保查到位、处到位，近两年，医保部门联合相关部门检查164次，向其移送82例、通报221例。
（三）开展普法宣传教育，增强系统内外法治观念。利用宣传周、宣传月等时段，深入宣传《医疗保障基金使用监督条例》等法规政策，强化风险防范与源头治理，营造医保基金监管的良好氛围，在全市“谁执法谁普法”履职评议中获评优秀单位。一是举办知识竞赛。竞赛内容包括《条例》、两定办法等医保相关法规政策，以赛代培提高系统内外人员法治工作能力。二是开展诚信评选。组织开展淮安市“十佳诚信医保医师” 评选，塑造先进典型，号召全市医保医师学先进、争先进。三是开展警示教育。联合市纪委监委派驻第十七纪检组召开全市医保警示教育会议，以案为鉴，以案促改。四是分类组织政策、普法培训。市、县（区）组织开展多层次、多形式医保法规政策培训，共培训33场次4800余人。五是开设专题专栏。在市医保网站、“淮安市医保局”微信公众号等媒体开设“打击欺诈骗保”专栏，公开发布打击欺诈骗报举报电话、工作动态、政策法规及典型案例。六是走进现场宣传。组织人员走进社区、乡村开展现场宣传活动；设置宣传展台、医保政策咨询台，发放《条例》读本、宣传折页、“医保知识问答”手册，张贴宣传海报，悬挂宣传横幅等，集中宣传《条例》等医保法律法规政策。举办全市医保“送政策送服务下基层”活动，通过宣读倡议书、设立展板、发放宣传折页、开展义诊、表演融合医保政策文艺节目等方式宣传医保相关政策。宣传月期间，全市共组织25次现场宣传活动，现场向群众发放宣传资料14000余份，提供政策咨询2200余人次。
（四）规范行政决策和规范性文件管理，推进法治医保建设。贯彻落实重大行政决策程序及规范性文件管理规定，严格按照法定程序和规范要求开展决策、制发文件，落实政府法律顾问、公职律师制度，发挥法律顾问、公职律师在提供法律咨询论证、法制审核、代理诉讼、开展法制宣传等方面的作用。积极开展行政规范性文件清理，严格以法律、法规为依据，先后开展了与《民法典》、新修订的《行政处罚法》和《优化营商环境条例》不一致文件的清理修订工作，做到应清尽清、应改尽改，确保现行医保规范性文件适应经济社会发展要求。
（五）打造15分钟医保服务圈，依法全面履行政府部门职能。高标准打造3个省级示范点和12个市级示范点，并在镇村两级同步推进全市基层医保服务站点建设。盱眙县穆店镇、涟水县红窑镇、淮阴区渔沟镇等3个省级示范点以及32个基层医保服务站点已全面建成，投入使用以来累计办理业务9996余件，政策咨询2.6万余人次。异地就医联网结算更宽更广。目前，我市与29个省级统筹区实现跨省普通门诊费用直接结算，市内221家定点医疗机构全部纳入国家异地就医联网结算平台，全年异地就医备案人数超过10万人，基金支付约10亿元。服务品牌效应不断显现。全面实现32项清单“网上办”，20项清单“掌上办”，7项清单“自助办”。医保系统行风建设专项评价综合排名全省第一，并代表江苏省接受国家医保局检查考核，以接近满分成绩顺利通过考核。
二、2021年度推进法治政府建设存在的不足
医保领域法治建设基础仍然薄弱，一是法治思维和法治意识还有待进一步加强；二是法制机构、执法机构人员力量相对不足；三是行政执法人员办案水平和能力有待进一步提升。
三、2021年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况
市医保局主要负责人切实履行法治建设第一责任人职责，贯彻落实中央和省、市委关于法治建设重大决策部署，将市医保局各项工作纳入法制化轨道。充分发挥领导核心作用，为医保法治工作赋能，将加强法治建设列入2021年全市医保工作要点，明确工作目标、主要任务和具体措施；深入推进法治宣传教育，根据职能分工调整市医保局法治宣传、教育领导小组，由主要领导任组长，局基金监督法规处承担日常工作，明确普法专兼职人员；将《医疗保障基金使用监督管理条例》等系列法律法规列入2021年理论学习中心组学法计划，干部职工年度学习计划，明确普法责任分工和完成时限，推进落实集中宣传月、法规知识竞赛、送政策送服务下基层等普法宣传活动，不断提高全系统法治思维和法治能力；依法全面履行政府职能，推进行政执法责任制落实，将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容，推动严格规范公正文明执法，全面落实"谁执法谁普法"责任。
四、下一步推进法治政府建设工作重点
一是继续深入推进法治政府建设。将秉承《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》、《法治淮安建设实施方案2021-2025年》等要求，围绕依法行政和法治政府建设总目标，加大力度推进依法行政工作，为建成执法严明、公开公正、廉洁高效、守法诚信的法治政府注入医保动力。
二是持续做好法宣教育工作。深入贯彻习近平法治思想，全面落实“谁执法谁普法”普法责任制。依托“八五”普法，利用宣传周、宣传月等时间节点，抓好医保政策宣传普及，深入开展医保政策进社区、进定点医药机构等活动，让法治观念深入人心。
三是持续做好行政执法工作。严格依据行政权责清单规范行政执法行为，并实现动态管理。全面推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，以典型案例为鉴持续开展专项整治，加强执法监督工作。
四是加强医保法治人才建设。严格落实《淮安市医疗保障局工作人员普法培训计划》，加强法治培训，打造一支专业医保法治队伍。切实发挥政府法律顾问、公职律师的作用，让法治人才在依法行政中发挥积极作用，控制行政运行风险。 淮安市医疗保障局
2022年2月28日
