一、定点医疗机构典型案例（13例）

案例1：淮安市明洁口腔门诊部串换诊疗项目收费案

经查，2023年1月至3月，淮安市明洁口腔门诊部存在串换诊疗项目违规问题，涉及违规费用173820元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》第十四条、第十五条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用173820元，并处一倍罚款173820元，共计347640元；2.约谈门诊部负责人，责令整改违规问题。

案例2：淮安市第五人民医院超标准收费、重复收费案

经查，2022年4月至12月，淮安市第五人民医院存在超标准收费、重复收费等违规问题，涉及违规费用617487.3元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用617487.3元，并处一倍罚款617487.3元，共计1234974.6元；2.纳入一般失信管理；3.责令改正违规问题。

案例3：淮安市新安医院超标准收费、串换项目收费等案

经查，2022年期间，淮安市新安医院存在超标准收费、串换项目收费、超限定支付范围、过度检查及未按规定保管治疗检查记录等违规问题，涉及违规费用393394.7元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用393394.7元，并处一倍罚款393394.7元，对未按规定保管治疗检查记录等资料处以罚款30000元，共计816789.4元；2.纳入一般失信管理；3.责令改正违规问题。

案例4：淮安曙光医院超标准收费、串换项目收费等案

经查，2022年期间，淮安曙光医院存在超标准收费、串换项目收费、超限定支付范围、重复收费、分解收费、无记录收费、进销存不符等违规问题，涉及违规费用280943.06元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《江苏省医疗保障定点医药机构及参保人员失信行为惩戒办法》第七条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用280943.06元，并处一倍罚款280943.06元，计561886.12元；2.纳入一般失信管理；3.责令改正违规问题。

案例5：淮安市洪泽区人民医院不合理检查、不合理用药等案

经查，2023年1月至3月，淮安市洪泽区人民医院存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不合理收费等违规问题，涉及违规费用24123.25元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（DIP试点医疗机构）》（2023年度）第六十三条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用24123.25元，并处二倍扣款48246.5元，共计72369.75元；2.责令改正违规问题。

案例6：涟水红日医院降低入院标准、重复用药等案

经查，2023年7月至8月，涟水红日医院存在降低入院标准，重复用药以及不合理用药等违规问题，涉及违规费用18482.23元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用18482.23元，并处一倍罚款18482.23元，共计36964.46元；2.责令改正违规问题。

案例7：盱眙县鲍集镇卫生院挂床住院案

经查，2023年8月，盱眙县鲍集镇卫生院存在挂床住院、不合理用药等违规问题，涉及违规费用16813.15元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用16813.15元，并处二倍罚款33626.3元，共计50439.45元；2.责令改正违规问题。

案例8：盱眙张峰诊所未全面准确传送医保数据案

经查，2023年9月，盱眙张峰诊所存在未全面准确传送医疗保障基金使用有关数据等违规问题，涉及违规费用2457元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议》（非DIP试点医疗机构）（2023年度）第五十五条、第五十六条之规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用2457元，并处一倍罚款2457元，共计4914元；2.暂停协议一个月并限期整改。

案例9：金湖县张日丽诊所进销存不符案

经查，2023年6月，金湖县张日丽诊所存在系统库存数量与实际库存数量不符等违规问题，涉及违规费用1431元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2023年度）第五十四条、五十五条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用1431元，并处二倍扣款2862元，共计4293元；2.责令改正违规问题。

案例10：淮安正大医疗门诊部串换项目收费案

经查，2022年期间，淮安正大医疗门诊部存在串换项目收费等违规问题，涉及违规费用3890元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用3890元，并处一倍扣款3890元，共计7780元；2.约谈门诊部负责人，责令整改违规问题。

案例11：淮安梅平正大路中西医结合门诊部串换项目收费案

经查，2022年期间，淮安梅平正大路中西医结合门诊部存在串换项目收费等违规问题，涉及违规费用24270元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用24270元，并处一倍扣款24270元，共计48540元；2.约谈门诊部负责人，责令整改违规问题。

案例12：淮安梅平新区门诊部超标准收费、串换项目收费案

经查，2022年期间，淮安梅平新区门诊部存在超标准收费、串换项目收费等违规问题，涉及违规费用16198.26元。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用16198.26元，并处一倍扣款16198.26元，共计32396.52元；2.约谈门诊部负责人，责令整改违规问题。

案例13：淮安经济技术开发区绪国诊所进销存数据缺失、医师不在岗案

经查，2022年期间，淮安经济技术开发区绪国诊所存在全年无进销存数据和门诊处方病历，营业期间内有患者输液医师不在岗等违规问题。

医保部门依据《淮安市定点医疗机构医疗保障服务协议（非DIP试点医疗机构）》（2022年度）第五十一条规定，作出如下处理：1.暂停协议一个月；2.约谈门诊部负责人，责令整改违规问题。

二、定点零售药店典型案例（6例）

案例1：淮安广济医药连锁有限公司淮阴区锦秀嘉园店营业时间内执业药师、药师均不在岗案

经查，2023年7月，淮安广济医药连锁有限公司淮阴区锦秀嘉园店经营场所营业时间内执业药师和药师均不在岗等违规问题。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店A类）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.暂停协议一个月；2.责令整改违规问题。

案例2：淮安广济医药连锁有限公司洪泽健康路店违规经营案

经查，2023年4月至5月，淮安广济医药连锁有限公司洪泽健康路店存在无处方销售医保统筹药品，非定点医疗机构医保医师开具处方销售医保统筹药品等违规问题，涉及违规费用8364.96元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店A类）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用8364.96元；2.责令整改违规问题。

案例3：淮安广济医药连锁有限公司洪泽曙光药店违规经营案

经查，2023年4月至5月，淮安广济医药连锁有限公司洪泽曙光药店存在无处方销售医保统筹药品，非定点医疗机构医保医师开具处方销售医保统筹药品等违规问题，涉及违规费用8335.32元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店A类）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.拒付违规费用8335.32元；2.责令整改违规问题。

案例4：江苏嘉伦光彩大药房有限公司盱眙淮河店进销存数据不符等案

经查，2023年9月，江苏嘉伦光彩大药房有限公司盱眙淮河店存在进销存数据不符、处方药销售与处方不符等违规问题，涉及违规费用1127元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店A类）》（2023年度）第三十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用1127元，并处一倍罚款1127元，共计2254元；2.暂停协议一个月；3.暂停该店医保药师资格一个月。

案例5：淮安顺泰大药房连锁有限公司泰康药店进销存数据不符案

经查，2022年期间，淮安顺泰大药房连锁有限公司泰康药店存在肾宝片、阿胶益寿口服液、气血康口服液、阿胶补血口服液医保刷卡数据大于销售数据等违规问题，涉及违规费用3495.8元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店A类）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用3495.8元，并处二倍扣款6991.6元，共计10487.4元；2.暂停协议一个月；3.约谈药店负责人，责令整改违规问题。

案例6：淮安市南方花园药店进销存数据不符案

经查，2022年期间，淮安市南方花园药店存在阿胶、三合钙咀嚼片、枸橼酸西地那非片进销存数据不符，只有医保刷卡数据无对应的销售数据等违规问题，涉及违规费用38172元。

医保部门依据《淮安市定点零售药店医疗保障服务协议（普通零售药店A类）》（2022年度）第三十条规定，作出如下处理：1.责令退回违规费用38172元，并处二倍扣款76344，共计114516元；2.暂停协议一个月；3.约谈药店负责人，责令整改违规问题。

三、参保人典型案例（6例）

案例1：清江浦区马某某外伤违规报销医保基金案

经查，2022年期间，清江浦区马某某因外伤两次住院并报销医保费用，根据民事判决书判定马某某外伤存在第三方责任，第三方承担部分不应由医保基金支出，违规报销医保基金17570.15元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，作出如下处理：责令当事人退回违规医保基金17570.15元。

案例2：淮阴区于某磊就医隐瞒受伤原因报销医保基金案

经查，2022年12月，淮阴区于某磊被人碰倒摔伤，其医疗费用应当由第三人负担，于某磊就医时刻意隐瞒受伤原因，违规报销医保基金19186.2元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：1.责令当事人退回违规医保基金19186.2元；2.移送淮阴区公安分局依法查处。

案例3：淮阴区于某门就医隐瞒受伤原因报销医保基金案

经查，2021年11月，淮阴区于某门在工地做工时摔伤，其医疗费用应当由工伤保险基金支付，于某门在就医时刻意隐瞒受伤原因，违规报销医保基金15720.15元。

医保部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，作出如下处理：1.责令当事人退回违规医保基金15720.15元；2.移送淮阴区公安分局依法查处。

案例4：淮安区倪某某虚假证明意外伤害受伤原因违规使用医保基金案

经查，2022年2月，淮安区倪某某因交通事故住院治疗时隐瞒有第三方责任事实，通过虚假证明受伤原因违规报销，违规报销医保基金24514.12元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，作出如下处理：1.责令当事人退回违规医保基金24514.12元；2.移送淮安区公安分局依法查处。

案例5：淮安区杨某某隐瞒意外伤害患者受伤原因违规使用医保基金案

经查，2022年5月，淮安区参保人杨某某隐瞒其家人意外伤害原因，在有第三方责任情况下通过虚假承诺获得医保报销，违规报销医保基金15160.13元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，作出如下处理：1.责令当事人退回违规医保基金15160.13元；2.移送淮安区公安分局依法查处。

案例6：涟水县邵某某重复享受医保待遇案

经查，2022年12月5日，涟水县邵某某隐瞒外伤原因，存在第三方责任人，违规报销医保基金9156.93元。

医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，作出如下处理：追回违规报销医保基金9156.93元，并处一倍扣罚款9156.93元，共计18313.86元。