近年来，各级政府不断强化兜底保障，提高特困供养人员等社会低收入群体的保障标准，加大医疗救助力度，提供精细化医疗服务。然而，少数医疗机构却利用特殊人员的医保政策，采取过度理疗、小病大治、诱导住院等手段套取医保基金和医疗救助资金。为了有效遏制这些医保违规行为，今年以来，淮安区医保局持续跟进、重点关注，通过“事前、事中、事后”三个环节点堵住基金监管风险点。
一是规范“事前”制度。一是以区政府办公室名义出台了《关于进一步优化特困供养人员就医服务流程》规定。从建立特困供养人员的健康档案、坚持特困供养人员就近首诊制度、实施特困供养人员定点医院就诊制度、规范特困供养人员转院就医手续、落实特困供养人员就医保障措施等五个方面提升对特困供养人员医保就医的规范管理。同时还明确了民政、卫健、医保三个部门在特困供养人员医保就医管理工作中的各自职责，履职尽责效率明显提高，执行保障政策更加有力。二是建立了住院病人信息日报制度。要求定点医疗机构每日报送新入院特困供养人员相关信息， 聘请专家研判分析是否存在低标准入院等医保违规行为，充分彰显事前监管作用。
二是盯紧“事中”监测。建立定期和不定期检查制度，通过开展日常检查、突击检查、专项检查以及智能监控分析，及时了解掌握特殊群体住院治疗情况，及时制止和纠正定点医疗机构违规行为。同时将违规行为频发、违规问题严重、多次被举报以及受到信用处理的定点医药机构列入重点监管范围，加大稽核检查力度，并实施动态管理。
三是严格“事后”审核。一方面，通过定期进行大数据筛查，寻找问题线索，对于频繁住院、集中住院、挂床住院等有重大骗保嫌疑的，有的放矢进行现场病案稽核。另一方面，通过组织医疗专家对特困供养人员住院病案进行集中审核。对检查发现问题处理情况进行回头看，确保审核全覆盖，处理全到位。截止到目前，已累计审核特困供养人员病案 7752份，发现有2362人次涉及违规使用医保基金合计107.3万元，违规基金全部处理到位。有效形成高压态势，坚决遏制了医疗机构利用特殊群体套取医保基金的违规行为，维护基金安全。