2020年7月,淮安区通过政府购买服务方式,实施了医保“共管联办”项目,引入商业保险机构共同参与医保基金监管,取得了一定成效。其主要做法:
一是政府高度重视、项目推进有力。成立由区分管领导为组长的专项督查组,定期督查推进项目实施进度,确保项目依规依纪有序开展。安排专项经费,每年财政投入100万元用于解决“共管联办”人员经费、办公经费等,保障项目的正常实施。
二是完善组织架构、加强队伍建设。区医保局和中国人寿联合成立了基本医疗保险“共管联办”业务项目领导小组,配备了具有医学专业、计算机专业和财会专业背景的专职服务团队13人,并重点围绕医保基金监管政策和法规、稽核检查方法、外伤调查技巧以及智能审核等定期开展培训,提升业务能力和业务水平。
三是建立健全制度,规范人员管理。分别制定出台了项目实施考核制度、人员管理制度、医保基金“2+8+X”日常稽核检查制度、住院病人日报信息重点研判制度等。
四是构筑监管体系、完善稽查机制。在 “共管联办”业务领导小组统一管理与指导下,通过三支队伍一个系统平台的搭建,构筑 “智能核查+稽核巡查+医疗专家+飞检系统”的线上、线下医疗费用监管体系,按照“3331”稽核方式,利用大数据、人工智能等技术手段对包括参保人、医疗机构、医师等进行“事前、事中、事后”的稽核管控,共同开展全方位的稽核巡查,提升基金监管水平。
一年来,双方通过“共管联办”合作模式,围绕医保基金监管持续开展打击欺诈骗保工作,有效维护了医保基金安全,形成了共建共管共享的医保治理新格局。日常巡查实现了对全区242个定点医药机构检查全覆盖;智能审核疑点数据40593条,落实违规数据4729条,涉及违规金额26.25万元;组织医疗专家对3598份多次住院的特困供养人员病案进行审核,发现并及时追回医保违规费用82.19万元;外伤核查案件1164件,发现医保拒付案件347件,涉及总医疗费用821.6万元。“共管联办”项目的实施不仅提升了医保基金的使用效率,同时还为基金监管构筑了一道“防火墙”。